Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах

Я.О. Федоров канд. мед.наук
зав. Дневным стационаром диспансерного отделения СПб ГБУЗ «Больница им.П.П.Кащенко»
супервизор Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП)
супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА).

Супервизия давно стала неотъемлемой частью профессионального тренинга любого уважающего себя психоаналитика независимо от длительности практики и количества пациентов в листе ожидания. К сожалению, супервизииредко становятся предметом исследований, притом, что им отводится самая важная роль в подготовке психоаналитика. Супервизия – это часть практики аналитика, перемещенная в кабинет другого аналитика, может быть даже «супер-аналитика». Быть супер профессионалом среди других профессионалов – это всегда тяжелая ноша. Возможно поэтому супервизоры скрывают от глаз потенциальных супервизантов свои трудности и предпочитают их не исследовать.Автор, задавая ряд последовательных вопросов, пытается раскрыть ключевые понятия мира психоаналитических супервизий. Вот эти вопросы: Что такое психоанализ? Что такое супервизия? Кто такой супервизор? Каким образом супервизирует супервизор? А что такое сопротивление? Кто такой супервизант? Запрос супервизанта – что это? Что дает супервизор супервизанту? Почему супервизия – это круто? Вы бы хотели прочитать эту статью? Последний вопрос уже к Вам. При положительном ответе Вам будет легко удовлетворить свое желание. Впрочем, при отрицательном – тоже. Как это Вы так хорошо устроились? Наверное, Вы – супервизор.

Ключевые слова: психоанализ, психоаналитическая супервизия, контрсопротивление, «суперперенос».

Psychoanalytic supervision. Questions and answers.

Abstract
Fedorov Yan Olegovich

Supervision is an integral part of the professional training of any self-respecting psychoanalyst, regardless of the duration of practice and the number of patients on the waiting list.Unfortunately, supervisions are rarely become the subject of research, despite the fact that they have the most important role in psychoanalytic training.Supervision is a part of the analyst’s practice, moved to the office of another analyst, maybe even «super-analyst».Being a super-professional among other professionals is always a heavy burden.Perhaps this is why supervisors hide their difficulties from the eyes of potential supervisee and prefer not to investigate them.The author, asking a series of consecutive questions, tries to reveal key concepts of the world of psychoanalytic supervisions.These are the questions: What is psychoanalysis? What is supervision? Who is a supervisor? How does the supervisor supervise? And what is resistance? Who is asupervisee? Supervisee’srequest – what is it? What does the supervisor gives to the supervisee? Why supervision is cool? Would you like to read this article?This is a question for you.With a positive answer, it will be easy for you to satisfy your desire.However, with a negative answer — too. How are you so well settled?Perhaps you are a supervisor!

Key words: psychoanalysis, psychoanalytic supervision, counter-resistance, “super-transfer”.

Психоаналитическая супервизия в вопросах и ответах

Актуальность данной статьи с одной стороны стремиться к нулю, т.к. кому-то может быть даже лучше и не знать, что такое супервизия и зачем она нужна. Этот как напоминание о головной боли, про которую забываешь, пока доброжелатель не напомнит. С другой стороны,изложенное ниже может для кого-то быть очень полезным, т.к. дает ответы на простые вопросы, а с ними как раз и возникает больше всего проблем. Например, такие интуитивно понятные каждому психиатру и психотерапевту слова как «невроз» или «психоз» при попытки их четкого определения становятся очень сложными терминами. А если обратиться к истории вопроса – путаницы становится еще больше. Но сейчас речь пойдет о супервизии. Автор попробует внести немного ясности, следуя изречению, которое приписывают Сократу: «мудрость начинается с определения понятий».

Что такое психоанализ?
Конечно, чтобы разобраться, что такое психоаналитическая супервизия, необходимо сначала ответить на более широкий вопрос: «Что же такое психоанализ?»Определение американского психоаналитика Арнольда Бернстайн (Bernstein А., 2010) представляется наиболее интересным:

«Дисциплина, которую мы называем психоанализом, представляет собой гораздо больше, чем просто технику психотерапии. Это экзотическая смесь из философии, искусства, науки и интуиции. Хотя он пытается быть научным в своих теоретических построениях, однако в своих практических методах – это разновидность исполнительского искусства».

В полной мере это относится и к процедуре психоаналитической супервизии тоже. Принципиально более известная в России Нэнси МакВильямс (2016, 3 стр.) уточняет, что целью психоанализа «является содействие в повышении способности осознавать то, что не является осознанным, то есть признавать то, что трудно или больно видеть в самих себе».Осознавание и признание психоаналитиком своих трудностей и ограничений – без сомнения, неотъемлемая часть супервизорного процесса.

Что такое супервизия?
Как известно, психоаналитическое образование стоит на трех китах: теория, личный (он же тренинговый, он же дидактический) анализ и супервизия. Супервизиюмногие уважаемые психоаналитики, например, HaroldStern(в личных беседах и на лекциях 2000-2017 гг.),считают самым важным элементом профессионального тренинга. И ясно почему – в супервизии как под микроскопом видна степень теоретической подготовки и качество пройденного анализа («пролеченности» самого специалиста). И этот «микроскоп» смотрит в обе стороны – и на супервизанта, и на супервизора!

Психоаналитическую супервизию можно определить, как форму консультирования специалистаболее опытным коллегой, что позволяет терапевту анализировать и осознавать свои профессиональные действия, а такжепонимать сознательные и бессознательные процессы, препятствующие прогрессу с конкретным пациентом или терапевтической группой.При этом опытность супервизора не обязательно будет пониматься в глобальном масштабе, например, в часах личной практики и количестве проведенных супервизий. Опыт может касаться терапииопределенного контингента пациентов или особых условий работы, с которыми супервизанту не приходилось иметь дела: психотические илисуицидально опасные пациенты, медицина катастроф и т.д.

Кто такой супервизор?
Супервизор – договорной профессиональный статус. Само сообщество решает, когда кто-то из его членов достигает установленного профессионального уровня, а другие уважаемые коллеги, как правило, достигшие этого уровня, соглашаются, что квалификация претендента соответствует высоким стандартам. В психоаналитических организациях процесс признания квалификации члена своего сообщества называется сертификацией. Например, в Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП) степень подготовки «Супервизора»отличается от «Специалиста»более длительной практикой и в два раза большим числом супервизий: 300 против 150. Также супервизор должен демонстрироватьсвой постоянный профессиональный рост (регулярное участие в конференциях, семинарах и т.д.) и де-факто уже проводить супервизии в рамках психоаналитического института или психотерапевтического центра. При этом требования к теоретической подготовке и личному анализу «Супервизора» и «Специалиста» одинаковые, соответственно не менее 500 часов теории и 250 часов личного анализа.

Каким образом супервизирует супервизор?
Понимание супервизором трудностейсупервизанта может достигаться двумя путями, взаимно дополняющих друг друга. Первый путь – рациональный, за счет анализа, т.е. разложения терапевтической ситуации с пациентом на составляющие. Например, когдасупервизант зачитывает стенограмму сессий, описывает особенности невербальных реакцийпациента, свои контрпереносные реакции, характеризующие его отношение к пациенту целиком или отдельным аспектам взаимодействия. Второй путь –иррациональный, за счет всей гаммы переживаний, которые вызывает у супервизора его супервизант. Для этого можно было бы придумать неологизм «суперперенос»– сознательный и бессознательный отклик супервизора на контрперенос супервизанта. Это могут быть мысли, чувства, и даже соматические явления. Здесь уместно напомнить оважнейшем понятии психоаналитической методологии.

Контрперенос – это следствие влияния переноса пациента на своего психоаналитика. Винникот описал понятие объективного контрпереноса, при котором переживания аналитика отражают переживания пациента. RackerH. (1957)в реакциях объективного контрпереноса выделил две разновидности: конкордантную и комплементарную. При конкордантном контрпереносе аналитик идентифицируется с пациентомзеркально: злиться пациент – злиться аналитик; пациентстыдится – аналитик смущен. При комплементарном контрпереносе аналитик идентифицируется со значимыми объектами пациента, обычно это родительскиефигуры. В этом случае аналитик повторяет те чувства, которые пациент приписывает своему объекту переноса, и «картинка» переживаний меняется. Например, пациент напуган, а терапевт реагирует как его отец – пренебрежением на страх «своего ребенка». Если пациент оживил прошлое психоаналитика, его нерешенные проблемы созревания, неразрешенные конфликты, то такой контрперенос называют субъективным. Эту концепцию контрпереноса разрабатывалХаймон Спотниц и сторонники его подхода (EpsteinL.,FeinerA., 1983; KirmanJ., 1995; EvansM., 1996; Спотниц Х., 2004; Лигнер Э., 2014). Если аналитик не может справиться с контрпереносом, то оно становиться сопротивлением (т.н. контрпереносное сопротивление или контрсопротивление).

Мишенью работы супервизора, по мнению автора, по большей части должно служить сопротивление супервизанта. Т.е. бессознательные или частично осознаваемые паттерны терапевта, которые индуцируются сознательными и бессознательными установками его пациента. Это контрсопротивление не позволяет ему эффективно работать со своим пациентом или терапевтической группой. Аналитик и его пациентвместеподдерживают текущие сопротивления в рамках кабинета, поэтому и возникает проблема. Для пациента сопротивляться – естественная часть его жизни, из-за которой он нередко и приходит в анализ. А задача терапевта как раз выявлять и справляться с сопротивлениями пациента, а если не получается – обращаться к супервизору.

А что такое сопротивление?
Необходимо сказать несколько слов о сопротивлении, тем более что за годы существования психоанализа значение этого основополагающего термина менялось. Если классический подход рассматривал сопротивление как помеху лечения, и процесс, не дающий пациенту продуцировать материал из бессознательного (Фенихель О., 2005), то позднее в нем стали усматривать тенденцию пациента противостоять всем благоприятным изменениям в терапии (MenningerK., 1958). Сопротивление связано с защитными механизмами Эго, которые отражают характер пациента и активизируются в процессе психоанализа в ситуации переноса (SpotnitzH., 1967). Разрешить или преодолеть сопротивление – это не значит, что его надо разрушить. Сопротивление отражает характер пациента в аналитической ситуации, то есть привычные защиты пациента по его совладению с невыносимыми чувствами.

Если аналитик просто «выключит» эту защиту – с чем он оставит своего пациента? Как пациент будет справляться с невыносимыми для него аффектами и желаниями? Если это невротический или эдипальный пациент, позитивно относящийся к терапии, то основной инструмент психоанализа может хорошо сработать. Интерпретация раскроет пациенту его «невидимые» тенденции, «бессознательное станет сознательным» и пациент получит долгожданный контроль над симптомом или поведением. Но и здесь все не так просто: долгожданный инсайт и катарсис – довольно редкое явление даже для невротического пациента. Если речь идет о пациентах пограничного или психотического круга, которых также называют доэдипальными, то классические техники работают плохо. Важнейшим инструментам станет эмоциональная коммуникация, адресованная к тем механизмам общения, которые функционировали еще до формирования речи (Спотниц Х., 2004; Лигнер Э., 2014; Федоров Я.О., 2016). Таким образом, чтобы эффективно разрешить сопротивление надо заменить неэффективную форму психологической защиты на более зрелую и более приспособленную к сегодняшним реалиям индивидуума.

Кто такой супервизант?
Обычно это практикующий аналитик, который имеет трудности в терапии конкретного пациента. Теоретически возможна ситуация, когда супервизант получает супервизию в рамках обучения психоанализа, имеет свою практику, но при этом не испытывает сложностей в терапии своих пациентов. Ему надо супервизироваться, чтобы выполнить формальные требования подготовки для соответствия статусу «Специалист». В этом случае речь скорее будет идти о ситуации, когда отсутствие запроса от супервизанта скрывает полностью неосознаваемые трудности начинающего специалиста. Трудно представить, что все пациенты заинтересованы только в глубинном исследовании своего бессознательного, охотно раскрывают все свои переживания, имеют «железобетонный» позитивный перенос на аналитика и от сессии к сессии демонстрируют неуклонный прогресс. У Спотница за его 40-летнюю практику был только один такой пациент. Также возможны варианты, когда объектом запроса супервизанта служит родственник или администрация учреждения, которая негативно влияет на терапевтический процесс. Но все равно запрос рассматривается в контексте текущей терапии с конкретным пациентом.

Запрос супервизанта – что это?
Под запросом понимается обращение супервизанта к супервизору с просьбой дать разъяснения по интересующему вопросу, возникшему в ходе практики. Запрос, как правило, связан с трудностями конкретного случая. Супервизантнередко ретранслирует сопротивления своего пациента, который пришел «решить проблему» и не очень-то готов сотрудничать со специалистом в процессе изучения себя самого. Теперь аналитик приносит супервизору «сломанную игрушку психотерапии» и хочет, чтобы она опять «стала работать». Может иметь место конфликт сознательного запроса супервизанта по решению осознаваемой проблемы и его бессознательного желания ничего не менять в терапии. Это часто согласуется с бессознательным желанием пациента, все оставить как прежде – не выздоравливать. Если супервизор не попадает в ловушку – «быстро починить» пациента супервизанта, а займется исследованием контрсопротивлений, то он может быть очень эффективным супервизором. По аналогии с известным изречением, супервизор даст своему визави «удочку», а не «рыбку». Но для этого надо еще разрешить контрсопротивление у супервизанта. И тогда «новой удочкой» терапевт переловит всех похожих «рыбок» своего пациента.

Что дает супервизор супервизанту?
Во-первых, супервизор предоставляет инструменты для разрешения сопротивлений пациента. Вариант «удочки», конечно, больше соответствует духу психоанализа, однако супервизор дает своему супервизанту и конкретные идеи как преодолеть конкретные трудности. Косвенно это тоже влияет на бессознательное супервизанта, т.к. помогает терапевту чувствовать себя более свободно с «трудным» пациентом. От супервизии к супервизии аналитик делает собственные защиты более осознаваемыми, и таким образом, меняет свой«терапевтический характер», делает его более открытым для всех своих мыслей и чувств. Практика тренирует возможность супервизанта выдерживать и понимать свои сильные чувства, а способность к анализу сопротивлений пациентаувеличивается.

Во-вторых, супервизор помогает создать «оборудование» для «производства удочек» внутри супервизанта. Супервизор рассматривает запрос супервизанта в свете его защит, которые не идентифицируются аналитиком как таковые. Если супервизор понимает текущие сложности как проявления объективного контрсопротивления, то он может показать супервизанту как он идентифицируется со своим пациентом (конкордантный вариант) или его внутренними объектами (комплементарный вариант). Этого бывает достаточно, чтобы справиться с контрсопротивлением терапевта и сопротивлениями пациента. В случае субъективного контрсопротивления лучшим помощником будет собственный аналитик супервизанта, т.к. сопротивление в терапии создает сам терапевт, и оно отражает особенности развития и специфику защит психоаналитика. В этом случае супервизор прямо говорит, что для решения данного запроса (или какой-то его части) самым эффективным для супервизанта будет обращение к своему аналитику. Кончено, обычно задействована оба типа контрпереносного сопротивления, но определение удельного веса объективной и субъективной составляющей является довольно существенным. Для повышения эффективности и безопасности собственной работы многие аналитики, особенно работающие с пограничными и психотическим нарушениями, параллельно проходят повторный анализ и получают различные виды супервизий. Таким образом проработка объективный и субъективных контрсопротивлений осуществляется под«перекрестнымогнем» анализа и супервизий.

Почему супервизия – это круто?
Супервизия – реальный шанс компенсировать пробелы в теории и личной терапии. Никакой профессиональный тренинг не способен сделать аналитика полностью подготовленным – абсолютно избавленным от внутренних конфликтов с запасом всей необходимой теории на всю предстоящую практику. Специалисту приходится постоянно приспосабливать свои знания и личные качества под конкретных пациентов, которые никогда не бывают одинаковыми. Многие коллеги могут подтвердить, что самые интересные книжки прочитаны, когда сухая теория превращается в животрепещущую практику. При чем живой трепет создает сердце специалиста, который не знает, что делать с «трудным» пациентом, не знает, связано ли это с недостаточным знанием теории или с плохим пониманием себя самого. Именно с появлением практики, когда пациент снова и снова давит на незалеченные душевные раны аналитика и колеблет неустойчивые знания, специалист перечитывает известные книжки, идет на повторный анализ, и нередко для себя открывает психоанализ заново. В этом марафоне супервизии отведена королевская дорога к профессионализму, как снам – к бессознательному.

Список литературы
1. Лигнер Э. Ненависть, которая лечит: психологическая обратимость шизофрении: Сб. статей /пер. с англ. – Ижевск: ERGO, 2014. — 284 с.
2. МакВильямс Н. Психоаналитическая психотерапия: Руководство практика / Нэнси МакВльямс; пер. с англ. – Ижевск: ERGO, 2016. – XXIV. – 392 с
3. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб.: Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2004. – 296 с.
4. Федоров Я.О. Психотические расстройства личности // Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры под ред.проф. М.М.Решетникова, М.: Юрайт, 2016 – 205-215 с.
5. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / Пер. с англ. – 2-е изд. – М.: Академический проект, 2005. – 848 с.
6. Bernstein A. The Emergence of the Wonder Child and Other Papers NY, Published by The Analytic Press Inc. Publishers, Hillsdale, 2010.
7. Epstein L., Feiner A. The therapeutic function of hate in the countertransference. In: Countertransference: The Therapist’s Contribution to the Therapeutic Situation. New York: Jason Aronson, Inc., 1983 –pp. 213-234.
8. Kirman J. H. Working with Anger in Groups. A Modern Analytic Approach/ International Journal of Group Psychotherapy 15(3), 1995 – 303-329.
9. Menninger K. Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958.
10. Racker H. The meaning and uses of countertransference. Psychoanal. Q.,1957, 26:303-357.
11. Spotnitz H. Techniques for the resolution of the narcissic defense. Psychoanalytic Techiques, New York: Basic Books, 10, 1967 — pp. 273-289.